Por Joana Cunha | Folhapress

Empresas de planos de saúde pretendem levar à ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) uma proposta de alteração no rol de cobertura para o tratamento de pacientes com TEA (transtorno do espectro autista) e outros TGDs (transtornos globais do desenvolvimento), segundo a Abramge, associação que reúne mais de cem companhias do setor.
 

A sugestão, de acordo com Cassio Ide Alves, superintendente-médico da Abramge, é que seja criada uma linha de cuidado com diretrizes mais detalhadas do que aquelas que são aplicadas hoje para os tratamentos.
 

O setor se queixa das mudanças regulatórias adotadas nos últimos anos pela ANS, como a resolução que tornou obrigatória a cobertura de qualquer técnica ou método indicado pelo médico assistente e a liberação de consultas ilimitadas em terapias como fonoaudiologia e psicologia.
 

Para a FenaSaúde, as medidas não estipularam condições para o uso adequado do sistema e abriram brechas para a ocorrência de fraudes e abusos, além de gerar falta de profissionais capacitados para atender à demanda e aumento de custos.
 

A ANS diz que vem se reunindo com representantes das empresas e da sociedade para debater questões ligadas ao acesso e à sustentabilidade do setor diante das demandas dos beneficiários com TGD.
 

Em uma audiência pública realizada em outubro do ano passado com centenas de participantes, a FenaSaúde apresentou casos de pacientes com sobrecarga de horário, como uma prescrição para mais de 80 horas semanais de atendimento para um beneficiário de 8 anos de idade em múltiplos tratamentos com o mesmo fim terapêutico, além de solicitações de cobertura para técnicas sem evidência científica.
 

“Na ocasião, representantes da reguladora e de conselhos profissionais ressaltaram o aumento do número de atendimentos aos consumidores com TGD e a importância do acompanhamento integral e de qualidade a eles, o que reduz agravamento de problemas, e, por consequência, a elevação de custos com tratamentos e procedimentos de valor mais elevado”, afirma a ANS, em nota.
 

Segundo Cassio Alves, antes de levar suas propostas, a Abramge vai aguardar uma manifestação da agência sobre a audiência. Na opinião dele, o país atravessa um momento de vazio regulatório.
 

“Há inúmeras terapias com horas em demasia, que não fazem bem para a criança. Vemos muitas distorções que, independentemente do desperdício, acabam prejudicando a segurança do paciente. Precisamos qualificar o acesso ao tratamento com evidência científica, com uma linha de cuidado, um protocolo. Se tivermos uma diretriz de uso racional qualificada, como se usa no mundo todo, cortam-se esses desperdícios”, diz Alves.
 

A iniciativa preocupa representantes de pacientes e ocorre no momento em que também crescem as queixas sobre a assistência prestada pelos planos.
 

“Não consideramos adequada a chamada linha de cuidado. O autismo é um espectro, portanto, não é possível estabelecer um parâmetro único de cuidado quando consideramos que há variados graus de suporte e individualidades. As próprias operadoras já adotam esse entendimento de individualização ao negar ou conceder horas de atendimento terapêutico, por exemplo, no âmbito de ações judiciais. Padronização, nesse contexto, é uma forma irresponsável de corte de custos”, afirma em nota a assessoria da deputada estadual Andrea Werner (PSB), que também preside a Comissão de Defesa dos Direitos das Pessoas com Deficiência na Assembleia Legislativa de São Paulo.
 

A deputada tem sido uma das principais porta-vozes de pacientes em tratamento que tiveram seus planos cancelados unilateralmente por operadoras no ano passado. Entre abril e maio, o gabinete dela recebeu cerca de 200 denúncias sobre rescisão unilateral, a maioria envolvendo crianças com autismo, câncer e epilepsia.
 

“É importante destacar que linhas de tratamento devem ser definidas em discussão com a sociedade e conselhos de profissionais de saúde, como Cremesp, Conselho Federal de Psicologia ou mesmo pela Anvisa, quando há necessidade de uso de medicamentos, e não unilateralmente, por empresas e uma agência que regula prestação de serviços”, diz, em nota.

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A Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça determina que é aplicável o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde. Nesse contexto, são consideradas abusivas as cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem excessiva e contrariem a boa-fé e a função social do contrato.

Esse foi o fundamento adotado pela juíza Ana Lúcia Granziol, da 1ª Vara Cível da Comarca de Sumaré, para determinar que  uma operadora de plano de saúde forneça tratamento domiciliar e exames a uma criança diagnosticada com transtorno do espectro autista. 

Por orientação médica, a criança dever ser tratada com canabidiol, mas o plano de saúde negou o tratamento e também os exames para acompanhamento mais preciso da sua condição. 

Ao analisar o caso, a magistrada apontou que, a despeito da discussão sobre a taxatividade do rol da ANS, em 21 de setembro de 2022 foi aprovada a Lei 14.454/2022, que alterou o artigo 10 da Lei 9.656/1998, estabelecendo apenas dois requisitos alternativos para a flexibilização do rol, sem a exigência de perícia judicial. 

“No presente caso, o quadro clínico do autor foi especificado e o pedido médico é bastante pormenorizado, justificando a necessidade dos exames e do tratamento, demonstrando a abusividade na recusa”, afirmou a juíza. 

Diante disso, a julgadora determinou o fornecimento do medicamento Tegra Usaline CBD enquanto permanecer a necessidade e houver indicação médica, além da realização dos exames prescritos. 

A criança foi representada pela advogada Ana Lúcia Granziol.

Clique aqui para ler a decisão

Fonte: Conjur

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POR AGÊNCIA BRASIL – Domingo, 20 de junho de 2021

Começa a valer hoje (18) a proibição da venda de planos de saúde que tiveram sua comercialização suspensa pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), devido a problemas na cobertura assistencial relatados pelos clientes no 1° trimestre de 2021.

Com base em mais de 20 mil queixas analisadas, a ANS determinou a suspensão de oito planos de saúde vendidos por cinco operadoras. A lista completa dos planos penalizados pode ser conferida na página da ANS.  

A medida faz parte do Monitoramento da Garantia de Atendimento, que atua na proteção dos consumidores e acompanha o desempenho dos planos. Segundo a ANS, 35.080 beneficiários ficam protegidos com a medida, já que esses planos só poderão voltar a ser comercializados para novos clientes se as operadoras apresentarem melhora nos resultados.  

A agência também divulgou que seis planos de quatro operadoras voltaram a ter suas vendas liberadas devido à melhora no monitoramento. Informações do site Notícias ao Minuto.

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