Casos de ansiedade e depressão se multiplicam – e serviços como os CAPS, apesar de indispensáveis, não são pensados para atendê-los, em sua maioria. Um amplo e bem-financiado programa de saúde mental na atenção primária pode preencher esta lacuna
Neste 18 de Maio comemoramos e protestamos pelo dia da luta antimanicomial. Recordamos o nefasto passado do nosso país com seus hospitais psiquiátricos parecidos a campos de concentração e a dura batalha para desmontarmos esse sistema. Também buscamos seguir avançando, denunciando os retrocessos como a consolidação das comunidades terapêuticas, assim como a precarização e privatização da rede de saúde mental.
Vemos na atualidade uma explosão da demanda por cuidado em saúde mental. Esse processo acontece movido por importantes transformações sociais, em uma tênue linha entre o reconhecimento do sofrimento psíquico e a medicalização generalizada. Hoje é hegemônica uma perspectiva biologicista, marcada por reducionismo neuroquímico e por respostas individualizantes. Em contraste, estudos sobre a Determinação Social da Saúde Mental evidenciam como as desigualdades econômicas, o racismo, a violência e as discriminações de gênero são centrais na produção do sofrimento psíquico.
Na construção da Reforma Psiquiátrica Brasileira, tivemos a abertura de 2.595 Centros de Atenção Psicossociais (CAPS) e o fechamento de 41.049 leitos em hospitais psiquiátricos entre 2002 e 2024. Mesmo com desafios, realizou-se uma transição para o cuidado em liberdade e comunitário, superando majoritariamente as estratégias de internação prolongada. Consolidou-se uma rede de serviços para realizar o atendimento das pessoas com sofrimentos mentais, contando também com os Serviços Residenciais Terapêuticos (SRTs), as Unidades de Acolhimento e os leitos em saúde mental nos hospitais gerais.
Entretanto, todos esses serviços carregam uma característica em comum: são voltados para os casos graves – como pessoas com sintomas psicóticos, que fazem uso abusivo de drogas, ou com importante perda funcional. Os demais casos, de sofrimento mental comum ou moderado, devem ser atendidos no nível da Atenção Primária à Saúde (APS) por uma Equipe de Saúde da Família composta por profissionais generalistas. Em proporção consideravelmente menor, contam com apoio de equipes multiprofissionais (eMulti), que incluem profissionais da área da saúde mental. Além disso, em municípios com menos de 15 mil habitantes – a maioria no país – não existe previsão da existência de serviços especializados, cabendo à APS o cuidado à totalidade das necessidades em saúde mental.
Um furo na reforma psiquiátrica?
Segundo a OMS, mais de um bilhão de indivíduos vivem com algum transtorno mental, totalizando 13,6% da população mundial. Desses, mais de dois terços correspondem às pessoas com depressão ou transtornos de ansiedade, considerados sofrimentos mentais comuns. Vemos também uma explosão dos diagnósticos de autismo com baixo grau de suporte e Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH). Mesmo questionando estas formas de diagnóstico e categorização, podemos compreender que todos esses casos serão atendidos prioritariamente na APS.
Nesse ponto, aparece o maior furo de nossa reforma psiquiátrica. De fato, o atendimento em saúde mental na APS pode aumentar a integralidade, facilitar o acesso, diminuir o estigma, assim como potencializar o vínculo entre profissionais e usuários. Entretanto, a implementação real dessas práticas é limitada no cenário nacional. Os estudos indicam que em geral a saúde mental é abordada na APS com frequência, mas de forma episódica. O cuidado é centrado na medicação, muitas vezes prescrita por um profissional com pouco conhecimento do assunto e que não acompanha o tratamento de forma regular. A “pasta das receitas psiquiátricas” que vão sendo infinitamente renovadas é uma instituição bastante presente nas Unidades Básicas de Saúde (UBS). Poderíamos pensar que ali reside um pedaço do manicômio que buscamos destruir, agora espalhado em cada bairro desse Brasil.
Os profissionais da Estratégia de Saúde da Família (ESF) veem-se sem ferramentas para o cuidado aos casos, gerando resistência e desresponsabilização das equipes, além de um número importante de encaminhamentos para especialistas. Os profissionais da área de saúde mental na APS atuam geralmente a partir de uma clínica individualizada, incapaz de responder às demandas da população, operando com imensas listas de espera. A nível nacional, faltam normativas, documentos de orientação técnica e definições de fluxos para esse trabalho. Assim, cada local do país o realiza de forma desigual.
Na prática, todo esse processo gera desamparo e desassistência para a maioria dos usuários em sofrimento psíquico, podendo agravar situações de vulnerabilização. Cabe à APS o atendimento a boa parte das consequências psíquicas da violência contra a mulher, do racismo e da violência de estado. Já as pessoas em sofrimento mental com maior capacidade financeira buscam apoio nos consultórios particulares de psicólogos e psiquiatras, cada vez mais cheios.
Falta quem sustente de forma prioritária a pauta do cuidado aos sofrimentos mentais comuns e moderados no país. A maioria dos defensores, acadêmicos e profissionais da APS se distanciam do tema pela falta de conhecimento ou estigma. Já boa parte dos militantes, estudiosos e trabalhadores que sustentam a reforma psiquiátrica construíram sua prática e conhecimento de forma voltada para os serviços especializados. Na prática, torna-se uma “terra de ninguém”.
Um programa para superar a desassistência
Entretanto, existem experiências importantes que oferecem caminhos para superarmos essa situação. Há décadas, municípios como Belo Horizonte, Campinas e Sobral propuseram um atendimento integrado entre profissionais de saúde mental e das ESF. Pesquisadores brasileiros vêm estudando com profundidade o tema, propondo soluções aplicáveis há algum tempo. O Ministério da Saúde já publicou materiais orientadores importantes anteriormente, como o Caderno de Atenção Básica de Saúde Mental, assim como promoveu uma grande formação nacional voltada ao cuidado ao uso abusivo de álcool e drogas na APS, chamada Caminhos do Cuidado.
Os projetos vigentes ‘Planificação da Atenção à Saúde’ (CONASS) e ‘Linhas de Cuidado em Dor Crônica e Saúde Mental com a oferta de Práticas Integrativas e Complementares em Saúde’ (Fiocruz) vêm implementando em diversos estados propostas estruturadas de atenção, formação e gestão do cuidado em saúde mental na APS. A nível internacional, através do programa Mental Health Gap, a Organização Mundial de Saúde incentiva desde 2008 a expansão do cuidado em saúde mental com forte aposta na APS. Existem também importantes experiências exitosas nesse sentido em países como Reino Unido, Espanha e Holanda.
Fica nítido que há um imperativo de mobilização nacional em torno do tema, para superar a desassistência às pessoas com sofrimentos mentais comuns e moderados. É necessário um programa nacional para garantir o cuidado a essa população, que deve contemplar:
- formação de todos os profissionais da APS para o cuidado em saúde mental;
- maior inserção de profissionais de saúde mental na APS, trabalhando na perspectiva do matriciamento;
- criação de normas técnicas, diretrizes clínicas e modelos de fluxo para o atendimento, integrando os serviços e equipes da rede;
- implementação de estratégias variadas de cuidado em saúde mental na APS, incluindo atendimentos coletivos e individuais, oficinas terapêuticas, atividade física e articulação intersetorial;
- estudos sobre a criação de outros tipos de equipes ou serviços para atendimento a essa população.
São ações maiúsculas, que necessitam de investimento financeiro e esforço político, mas que representam apenas um primeiro passo para enfrentar um problema dessa magnitude. É necessário que a democratização do acesso a um atendimento em saúde mental de qualidade e desmedicalizante se torne pauta central do movimento sanitário e antimanicomial. A demanda da sociedade por cuidado na área só aumenta e respondê-la da maneira adequada pode gerar o alívio do sofrimento de milhões de pessoas, assim como maior reconhecimento e satisfação com o SUS.
Fonte: Outra Saúde / Carlos Pertuis (1951). Óleo sobre papel cartão. Coleção Museu de Imagens do Inconsciente, Rio de Janeiro.
