Por Joyce Souza
A introdução da IA e outras tecnologias avança no SUS. Novo livro alerta: na ausência de diretrizes mais explícitas, a porta está aberta à infiltração empresarial no serviço público e ao aprofundamento de nossa subordinação às Big Techs e grandes potências
A transformação digital da saúde no Brasil avança em ritmo acelerado. Mas cabe a pergunta: esse processo vem ocorrendo de modo a reforçar a soberania do país, melhorar os serviços públicos e resguardar a privacidade dos dados dos brasileiros ou por caminhos que aprofundam nossa dependência em relação às grandes potências imperialistas, proprietárias das principais tecnologias?
No trecho a seguir, a pesquisadora da UFABC Joyce Souza repassa o histórico das políticas do país neste campo, desde os primeiros esforços de informatização da saúde na década de 1970 até questionáveis iniciativas contemporâneas, como a hospedagem da Rede Nacional de Dados em Saúde (RNDS) nos servidores da Amazon Web Services e a incorporação da IA por meio de contratos com grandes empresas de tecnologia.
A estudiosa alerta: “As ações para o desenvolvimento da saúde digital no país permanecem bastante próximas e alinhadas a elementos e práticas neoliberais. Tais práticas indicam uma acentuada e alarmante tendência à privatização da saúde brasileira, não necessariamente no atendimento direto à população, mas no ecossistema que sustenta a infraestrutura e as tecnologias digitais do setor”.
O escrito faz parte de Inteligência artificial, sociedade e classe: como a IA impacta o trabalho, a saúde e as políticas públicas, coletânea de artigos publicada por nossos parceiros da Autonomia Literária que traz importantes subsídios para o objetivo de criar “políticas de soberania digital, regulação, transparência e participação popular para que a IA contribua para a redução das desigualdades e o desenvolvimento autônomo dos países dependentes”. Boa leitura! (G. A.)
Saúde digital e IA: imperialismo e dependência na saúde pública brasileira (excerto)
O Brasil, sendo um dos países fundadores da OMS e tendo ocupado a posição de direção-geral da organização por 20 anos (1953-1973), tem uma longa história de incorporação das orientações da OMS no desenvolvimento e fortalecimento das políticas públicas implementadas pelo Ministério da Saúde (MS).
Essa relação histórica se aprofunda no âmbito do desenvolvimento da saúde digital. Os primeiros avanços nesse sentido surgiram na década de 1970, quando a OMS começou a abordar temas relacionados à informação e comunicação em saúde. Naquele período, a noção de “dados” ainda não era considerada um elemento central no contexto de uma saúde digitalizada. No entanto, a OMS já identificava como sistemas e mecanismos iniciais poderiam contribuir para uma melhor coleta e análise de informações de saúde. Foi nesse cenário que o Brasil começou a desenvolver seus primeiros sistemas informatizados, voltados para análises laboratoriais, registros médicos e cálculos estatísticos.
Esses primeiros sistemas ainda eram bastante simples e de certa forma ainda manuais. A coleta de informações, por exemplo, ainda estava intrinsecamente baseada no preenchimento de formulários e o seu tratamento ficava restrito a trabalhos específicos, como o dos sanitaristas. Apesar do progresso que isso já representava ao setor de saúde, não havia uma política com normas e diretrizes claras sobre como todo esse processo deveria ser operacionalizado, o que acabou gerando sobreposição de responsabilidades, atribuições equivocadas e interesses diversos na coleta e no uso das informações de saúde.
Esse cenário gerou preocupações que abrangiam desde a qualidade das informações coletadas e seu uso até o armazenamento, o fluxo e a troca dessas informações entre as secretarias municipais, estaduais e a esfera federal. Diante dessas questões, surgiu a necessidade de padronizar as atividades no setor de saúde. Apesar das diversas discussões e reuniões iniciadas em 1975, foi apenas em 1991 que se concretizou a criação de algumas das estruturas fundamentais nesse contexto. Por exemplo, ocorreu com a promulgação da Lei 8080/90 a criação do Sistema Nacional de Informações em Saúde (SNIS) e com o Decreto 100, de 16 de abril de 1991, a instituição do Departamento de Informática do SUS (Datasus).
É a partir da década de 1990, com a criação do SUS, a promulgação da Constituição de 1988, a expansão da internet em sua fase comercial e os avanços dos sistemas computacionais, que se inicia no Brasil uma série de iniciativas no âmbito da saúde. Isso inclui desde conferências nacionais de saúde até a criação de portarias, leis e decretos destinados à implementação de políticas públicas de informática em saúde, visando modernizar e integrar os sistemas de informação no setor.
Embora os registros históricos desse período revelem a intensa participação de pesquisadores, profissionais de saúde e movimentos sociais na formulação de diretrizes e normativas, buscando atender aos interesses e as necessidades da sociedade civil, o MS já acenava para o processo de aprofundamento da dependência tecnológica e das práticas neoliberais, que começavam a se consolidar no Brasil por meio de mecanismos baseados em um sistema disciplinar e por práticas interpretadas como coercitivas. Em ambos os casos, o neoliberalismo avançava a partir de um conjunto de instituições, que poderiam ser ou não estatais, mas que buscavam apresentar (ou impor) políticas regulatórias, fiscais e monetárias que, por sua vez, deveriam ser adotadas necessariamente para que a economia de mercado prevalecesse, incluindo o setor da saúde.
Um exemplo desse cenário ocorre no final da década de 1990. Em vez de criar uma política pública de investimento em P&D para o desenvolvimento de tecnologias e infraestruturas digitais nacionais voltadas ao setor da saúde, o MS decide recorrer ao apoio do Banco Mundial e realizar a contratação de empresas internacionais para a implementação do Cartão Nacional de Saúde, o Cartão SUS. Essa iniciativa, considerada uma demanda histórica do setor saúde no Brasil, tinha como objetivo identificar os cidadãos e registrar os atendimentos realizados no sistema público de saúde, independentemente da geolocalização de cada um.
Em 2010, com a evolução das tecnologias digitais impactando cada vez mais as diversas esferas sociais no Brasil, incluindo as políticas governamentais federais, o MS inicia um movimento de adesão a ações voltadas para a implementação de sistemas baseados em dados. Esse processo ocorre em alinhamento com as normativas da OMS, que já promoviam uma transição conceitual importante: a passagem de uma saúde digitalizada – focada na informatização de processos existentes – para uma saúde digital, que incorpora as tecnologias como elemento estruturante do cuidado e da gestão. Nesse contexto, o conceito de “dados em saúde” começa a ganhar destaque, ocupando um espaço que, até então, era dominado quase exclusivamente pela perspectiva da informação. Essa mudança reflete um deslocamento no discurso e nas práticas de gestão, priorizando a centralização, o armazenamento, o controle de fluxos e a disseminação de dados como pilares da administração do sistema de saúde.
Apesar dessa mudança, o MS ainda seguia orientado por estratégias e ações generalizadas do governo federal e de outros órgãos e ministérios, que já utilizavam e exploravam tecnologias digitais em suas atividades. Esses órgãos avançavam na formulação de novos planos, estratégias e até na criação de secretarias específicas para lidar com as demandas do setor e as possibilidades de implementação de novas tecnologias digitais. Foi justamente a partir de 2019, concomitantemente ao avanço da IA e de suas possibilidades de aplicação no setor da saúde, que o MS criou um plano de ação para a saúde digital com diversas ações, dentre as quais: em 2020 lança a Estratégia de Saúde Digital para o Brasil 2020-2028 (ESD) e a plataforma nacional de interoperabilidade (troca de dados) em saúde, a Rede Nacional de Dados em Saúde (RNDS); em 2021 publica a atualização da Política Nacional de Informação e Informática em Saúde (PNIIS); e em 2023 institui a primeira Secretaria de Informação e SaúdeDigital (SEIDIGI),31 voltada a coordenar a transformação digital do SUS e a integrar as inovações tecnológicas às políticas públicas de saúde.
Embora o plano de ação de saúde digital do MS contemple estratégias e diretrizes desenvolvidas em momentos políticos distintos no Brasil, como a ESD, a RNDS e a PNIIS, lançadas durante o governo de Jair Bolsonaro (então no Partido Social Liberal – PSL), e a criação da SEIDIGI no governo de Luiz Inácio Lula da Silva (Partido dos Trabalhadores – PT), as ações para o desenvolvimento da saúde digital no país permanecem bastante próximas e alinhadas a elementos e práticas neoliberais. Tais práticas indicam uma acentuada e alarmante tendência à privatização da saúde brasileira, não necessariamente no atendimento direto à população, mas no ecossistema que sustenta a infraestrutura e as tecnologias digitais do setor. Além disso, a construção de políticas públicas voltadas ao tema, como a PNIIS, tem sido alvo de críticas devido à baixa participação social, levantando dúvidas sobre sua capacidade de refletir os interesses da sociedade e fortalecer a transparência nas políticas públicas. O mesmo cenário se repete nas iniciativas conduzidas pela SEIDIGI, onde ainda há um espaço muito reduzido para debates mais profundos com pesquisadores, profissionais de saúde, organizações e movimentos sociais sobre os rumos da digitalização do SUS.
Para exemplificar como tem ocorrido a privatização de infraestruturas tecnológicas pelo SUS, apesar das trocas de governo, vale ressaltar que, em abril de 2020, o MS e a Embratel anunciaram uma parceria para que a RNDS, plataforma nacional de interoperabilidade (troca de dados) em saúde, fosse armazenada pela Amazon Web Service (AWS). Na ocasião, o ex-diretor do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), Jacson Barros, responsável pela medida, celebrou a parceira e destacou em entrevista pública que a iniciativa representava um fortalecimento para o setor: “estamos pavimentando uma estrada para o fortalecimento da estratégia de Saúde Digital para o Brasil”. Atualmente, Jacson Barros ocupa o cargo de Gerente de Desenvolvimento de Negócios no Setor Público de Saúde na AWS.
Devido às complexidades que significa a RNDS estar armazenada na AWS no que tange à dependência tecnológica, à soberania de infraestrutura e de dados digitais e à transferência de valor aos países imperialistas, neste caso aos Estados Unidos, essa parceria suscitou inúmeras críticas. Em 2023, buscando responder a essas preocupações, no contexto de um novo governo progressista, o MS anunciou que a RNDS passaria a ser gerida pelo Serpro, empresa estatal, por meio do projeto Serpro Multicloud. Inicialmente, a notícia gerou um certo entusiasmo, sugerindo uma possível mudança do MS em relação às práticas de privatização da saúde digital. No entanto, logo ficou claro que o Serpro Multicloud representava apenas mais um avanço do neoliberalismo na infraestrutura tecnológica do governo federal. O projeto tem como objetivo apenas gerenciar, sob responsabilidade da equipe do Serpro, a escolha das plataformas internacionais onde os dados coletados em território brasileiro serão armazenados. No caso da RNDS, os dados permanecem na AWS, mas agora com análises e pareceres técnicos, como questões de segurança cibernética, sendo conduzidos pelos profissionais do Serpro.
No contexto específico da implementação de IA na saúde brasileira, não há uma estratégia direta publicada pelo MS sobre o tema. O MS tem se baseado em diretrizes da OMS publicadas no Ethics and Governance of Artificial Intelligence for Health – WHO Guidance, que de forma resumida apresenta duas categorias centrais de recomendações. A primeira concentra-se em diretrizes para a criação de estruturas de governança de IA, tanto nacionais quanto internacionais, visando a implementação de IA como uma ferramenta na ampliação da cobertura universal de saúde. A segunda oferece orientações práticas direcionadas a desenvolvedores de IA, ministérios e instituições de saúde, com o objetivo de lidar com os desafios e riscos associados a essas tecnologias.
Ao longo do documento, a OMS apresenta preocupações atreladas à perspectiva da privacidade, considerando desde a concepção de um sistema até seus padrões, à importância da confidencialidade e da segurança, mencionando políticas e práticas internacionais, como as da ISO, as diretrizes do National Institute of Standards and Technology (NIST), a série IEEE 7000 e o Health Level Seven, e à questão da criação e implementação de legislações robustas sobre o tema em âmbitos nacionais internacionais.
A OMS também ressalta a importância de evitar vieses prejudiciais nos sistemas de IA afirmando que, para os desenvolvedores, isso implica considerar fatores como etnia, idade, raça e gênero durante o treinamento e a aplicação dos modelos de IA. Para a organização, o objetivo é garantir que os resultados enviesados da IA, caso haja, não causem impactos negativos sobre indivíduos ou grupos específicos. A OMS alerta que vieses algorítmicos são especialmente problemáticos quando geram consequências sociais adversas.
Apesar das importantes preocupações levantadas em seu guia, a OMS não avança em diretrizes concretas que abordem a dependência tecnológica, a soberania de países de baixa e média renda no desenvolvimento da saúde digital e a crescente privatização do setor, impulsionada por tecnologias digitais privadas voltadas à acumulação do capital internacional. Em vez disso, a OMS reafirma, como já fazia em resoluções anteriores, a recomendação para que os ministérios da saúde busquem, em caso de deficiência em suas infraestruturas digitais, parcerias e articulações com organismos internacionais para seu aprimoramento.
Mantendo sua tradição histórica, o Brasil tem seguido as orientações da OMS e implementado, embora sem diretrizes próprias específicas para o setor da saúde, sistemas baseados em IA em diversas áreas. Na ciência da saúde, destacam-se a coleta e o processamento de grandes volumes de dados. No campo da gestão, surgem sistemas voltados à administração de cuidados, infraestrutura, qualidade dos serviços, tele-atendimento, dispensação de medicamentos e análises preditivas. Já no monitoramento e cuidado aos pacientes, a IA tem sido utilizada para promover o autocuidado por meio de dispositivos vestíveis inteligentes, apoiar diagnósticos e tratamentos de doenças e facilitar o registro e a comunicação entre pacientes e profissionais de saúde.
Para esses fins, a IA tem sido cada vez mais incorporada ao setor da saúde por meio de contratos com grandes empresas de tecnologia e, impulsionada pelas práticas neoliberais, trazem consigo a ideologia dos cuidados de saúde cada vez mais centrados no paciente (indivíduo). Essa abordagem, frequentemente associada à ideia de “eus quantificados”, conforme destacado pelo FEM ao discutir a revolução 4.0 na saúde, promove uma visão individualizada da saúde. Nessa perspectiva, o paciente é visto como o principal responsável por suas escolhas e riscos que incorre, sendo frequentemente culpabilizado por suas condições de saúde. Esse discurso se reflete tanto no incentivo ao automonitoramento contínuo do próprio estado de saúde quanto na imposição de encargos financeiros por escolhas consideradas inadequadas. Além disso, surgem iniciativas, com aval federal, que desenvolvem projetos de saúde privada direcionados às classes baixas, reforçando a privatização do setor em detrimento de soluções coletivas, gratuitas e de acesso universal.
Fonte: Outra Saúde / Imagem retirada do livro “The New Colonialism of Big Tech and How to Fight Back” de Ulises A. Mejias e Nick Couldry.
