Por Jairnilson Paim
Para sistematizar o que passou, o que está acontecendo e o futuro da Reforma Sanitária Brasileira (RSB), vou dividir minha exposição em duas partes. A primeira está relacionada com os estudos que eu realizei e, na segunda parte, vou trabalhar com as reflexões e as contribuições que estão sendo colocadas no presente, com vistas ao futuro, que é a grande convocação que esse movimento “Da Reforma Sanitária ao Futuro do SUS” coloca.
A Reforma Sanitária é uma expressão que está sendo retomada nos últimos anos. Há algum tempo, se dizia: “Aquela agenda já se esgotou, a Reforma é aquilo que foi muito bonito lá durante a 8ª Conferência, mas estamos vivendo uma outra situação, um outro contexto”. A expressão “Reforma Sanitária Brasileira” já está quase no senso comum. Há um certo esforço de entendê-la a partir de um fenômeno que não é natural, mas social. Nesse caso particular, ele se transformou em um conceito teórico e, portanto, deve ser objeto de reflexão e crítica.
Assim, é preciso diferenciar a Reforma Sanitária Brasileira das reformas setoriais, que estão na literatura internacional e, de alguma forma, na pauta de vários organismos internacionais. A RSB não é voltada exclusivamente para o setor saúde: ela traz a questão sanitária, que é também social, para o centro do debate. Trabalha com as necessidades de saúde, que não se confundem com as necessidades de serviços de saúde. Trabalha com a questão da determinação social e ambiental do processo saúde-doença.
Portanto, nesse particular, por mais que o Sistema Único de Saúde seja um dos filhos diletos da reforma sanitária, ela não se esgota no SUS. A RSB, como objeto de estudo, se compromete com a democratização. Não é à toa que sempre é lembrada a frase “Saúde é democracia e democracia é saúde”.
A Reforma Sanitária trabalha com a ideia de um direito que não é natural, é um direito da cidadania, um direito social. Trabalha com a ideia de uma consciência sanitária que implica em luta quando esse direito à saúde não é reconhecido. Trabalha com a ideia de que essa vinculação da saúde com a democracia deve atravessar o Estado, a economia e a cultura.
No entanto, são várias as visões acerca da RSB. Para muitos, a reforma sanitária era uma mera racionalização do uso dos recursos, com vistas a uma integração ou a uma unificação dos serviços, inclusive dos privados. Outros, como Sergio Arouca, desde o início, chamavam a atenção de que a RSB compunha uma totalidade de mudanças que tinha reformas-irmãs, como a reforma agrária, a reforma urbana, a reforma tributária, a reforma universitária e, porque não registrar, uma reforma intelectual e moral, como falava Antonio Gramsci.
Alguns admitiam que essa reforma era uma possibilidade de apostar numa democracia progressiva que pudesse ir transformando a sociedade paulatinamente numa sociedade socialista e democrática. Outros, apesar das muitas derrotas que tivemos, especialmente da minha geração em uma boa parte da década de 1970, também apontavam a ideia de uma revolução.
Revolução passiva e transformismo
Para tratar teoricamente dessas distintas visões, fomos buscar nas reflexões de uma filósofa, Agnes Heller, a sistematização dos tipos de práxis a partir de um estudo exaustivo que ela realizou em vida sobre o conceito de necessidades em Marx. Ela trabalhava com pelo menos quatro tipos de práxis: 1) uma reforma parcial; 2) uma reforma total ou geral; 3) uma revolução ou movimentos revolucionários; 4) e uma revolução do modo de vida. Isto examinando o próprio desenvolvimento da sociedade. Vou tentar trabalhar um pouquinho com essas visões e possibilidades teóricas trazidas pela filósofa.
Nós podemos, com um olhar sobre esse desenvolvimento, verificar que, na história do Brasil, essa reforma passou por constrangimentos externos que têm a ver com duas marcas da sociedade brasileira: a revolução passiva e o transformismo.
Outros colegas trabalham com outros modelos analíticos, como, por exemplo, Sonia Fleury, que trabalha com as noções de constitucionalização, de subjetivação e de institucionalização. Mas vocês vão ver que nesta perspectiva que nós trabalhamos aqui, é possível retomar os vários conceitos que foram elaborados pela Reforma Sanitária Brasileira, que também tinha suas irmãs na América Latina – o conceito de determinação social, o conceito de processo de trabalho, o conceito de prática de saúde, o conceito de necessidade, sujeitos, atores etc.
Nós trabalhamos com a possibilidade de examinar esta reforma em seus vários momentos: o momento da ideia, o momento de uma proposta, o momento de um movimento, o momento de elaboração de um projeto e o momento do processo. Esses momentos não se constituindo em etapas, em fases, pois podem conviver dialeticamente. Um momento pode estar sobredeterminando outros e, em certa situação, mudar completamente.
Quando Túlio Franco trazia a emergência desse movimento [a Frente pela Vida], que nós estamos realizando hoje, mas que começava diante da pandemia, da tragédia, um movimento pela vida, ele trazia exatamente o momento em que o processo estava regredindo, um retrocesso incrível dentro da tragédia brasileira. E esse movimento passou a ser dominante em relação à revitalização do processo da reforma sanitária. Então, é um esquema que pode nos ajudar a examinar este processo.
Se formos examinar a 8ª Conferência Nacional de Saúde e seu relatório final, nele está escrito com todas as letras que a Reforma Sanitária Brasileira não se resumia a uma reforma administrativa institucional, nem financeira. Ela implicava no respeito à proteção, à promoção, à recuperação da saúde, mas fundamentalmente, a partir de um conceito ampliado de saúde que requeria uma nova ação institucional. Então, isso não é invenção intelectual, está no registro desse marco histórico que nós reverenciamos hoje.
São valores que não podemos abrir mão, como liberdade, democracia, solidariedade, equidade e dignidade da pessoa humana – um dos primeiros artigos da nossa Constituição. A saúde como um direito humano e, sobretudo, um bem público, é o que nos diferencia daqueles que apostam na saúde como mercadoria.
O SUS e seus impasses
A reforma sanitária pode ser entendida como uma reforma social do Estado, dos seus aparelhos, da sociedade. E o SUS? O SUS é uma totalidade complexa, mas concreta. Cada um de nós vivencia um tipo de SUS no nosso bairro, no nosso município, na nossa região. Há também, em disputa, várias concepções de SUS, como SUS constitucional, o SUS da reforma sanitária, o SUS pobre para pobres, e o SUS real – este que querem nos impor como se não houvesse alternativa.
Então, o mesmo SUS que em um determinado local está avançando, em outro está retrocedendo. Às vezes, no mesmo município em que ele avançou, na gestão que vem depois, recua. A dinâmica desse processo nos dá a ideia de que o SUS não é algo tão simples. Por isso, falamos dessa totalidade complexa e concreta.
E há, sim, vantagens da descentralização, com comando único, mas também tem uma série de questões quando, pela descentralização, se amplia a saúde como negócio; pela descentralização, se amplia a saúde como ação político-partidária; e, sobretudo, quando as políticas de austeridade vão corrompendo, corroendo e desmontando as instituições de saúde. Portanto, nós vivemos esse paradoxo: temos o maior sistema público de saúde do mundo e nos orgulhamos disso, mas ao mesmo tempo, somos o segundo mercado de planos privados de saúde no mundo.
O SUS, portanto, convive com impasses e ameaças. Temos o subfinanciamento crônico; essa relação público-privada espúria, cuja renúncia fiscal favorece o mercado; a subregulação do setor privado, completamente diferente do que se lutava na Constituição; uma isenção de impostos para os “hospitais ricos”, entre aspas, porque eles se dizem filantrópicos, como se produzissem mais ciência do que as universidades. Com isso, nós temos a privatização por dentro e por fora do SUS, como lembrava e lembra Nelsão [professor Nelson Rodrigues (Unicamp)].
Esse é o SUS que nasce no país periférico do capitalismo. E sobretudo depois da crise de 2008, em um contexto de expansão das direitas, em que a democracia vai sendo destruída por dentro da legalidade, como vários cientistas políticos apontam. Na saúde, vai-se abrindo espaço para privatização e, sobretudo, para um fenômeno que vem sendo bem estudado: a financeirização da saúde.
Reforma do SUS não é reforma sanitária, mas é reforma do SUS de determinados governos para se ajustar ao mercado. Hoje, várias dessas entidades privadas trabalham com a ideia de reforma da saúde. Defendem o SUS explicitamente nos documentos. Defenderam até a emenda popular Saúde +10, pela qual nós lutamos tanto – porque eles queriam pegar a parte deles, obviamente.
Enquanto isso, nossos trabalhadores de saúde são terceirizados, precarizados, “pejotizados”, em vez de terem garantidos tempo integral e dedicação exclusiva, como está no relatório da 8ª CNS e da Conferência Nacional de Recursos Humanos para a Saúde. E quando nossos trabalhadores são maltratados, não pelo SUS, mas pelos governos, eles podem, às vezes, tratar também mal os usuários do SUS. Trabalhadores sem supervisão, sem educação permanente, sem cogestão do trabalho, sem carreira do SUS, produzem, muitas vezes, experiências e vivências para os nossos usuários que contrariam todos os recursos que nós trazemos aqui como o maior sistema de saúde do mundo.
Neoliberalismo e respostas simples a problemas complexos
Como a democracia está sob ameaça, aumenta o espaço para demagogos examinarem problemas concretos, mas complexos, receitando respostas simples. Temos muitos exemplos disso em um ano eleitoral, como estamos vivendo. Vão mobilizando o medo da violência, os sentimentos morais, o ressentimento e a vergonha, para apoiar candidaturas de extrema-direita, neofascistas.
O tsunami neoliberal varreu e continua varrendo políticas universalizantes, inclusive o SUS. Se ele está, aqui, cada um de nós vai tendo que se deparar, estudar as estratégias do capital na saúde, para poder fazer análise de correlação de forças em cada conjuntura. A resultante desse enfrentamento de força nem sempre é visível, nem claro, para poder apontar tendências.
Os estudos têm indicado que a maioria dos países que passam por processos dessa natureza mantêm sistemas híbridos, em que o público e o privado continuam reproduzindo desigualdades e segmentação. Como é o nosso caso, no Brasil, em que o projeto mercantilista forte e o projeto racionalizador, em determinados momentos, adquire uma certa direção, mas o projeto democrático que nós apostamos sempre tende a ser contra-hegemônico.
Quem pode tensionar mudanças?
Não por acaso, como Túlio Franco mencionou, quem pode tensionar essa eleição, inclusive na saúde, é o movimento da Reforma Sanitária Brasileira. Não vão ser as universidades, por mais comprometidas que elas estejam, mas essas parcerias que estão sendo construídas, como esse evento.
Então, nós temos no Brasil aquilo que Gramsci chamou de revolução passiva, que é uma revolução sem revolução, que é uma reforma com manutenção. Essa é a contradição do Brasil para quem estuda sua história. As repactuações democráticas são lentas, custosas. Tem muita garotada aqui impaciente porque esse SUS tem 40 anos e ainda está assim. Mas o sistema de saúde britânico tem 78 anos. A Itália, com toda experiência, colocou na sua Constituição que saúde era direito lá em 1948, só 30 anos depois foi ter um uma lei do sistema público lá. Então, é preciso entender um pouquinho esses tempos da História.
As forças estão em disputa e avançam no Congresso e no Judiciário, com apoio dos tecnocratas servis, sobretudo da Fazenda, Planejamento, Gestão etc. Esses lobbies que antes ficavam nos escaninhos da democracia, corrompendo a democracia como Estado, vão tendo cada vez mais uma proximidade com as grandes autoridades desse país. Por isso, os nossos companheiros estão sempre chamando a atenção para colocar o bloco que luta na rua. E como diz o Nelsão, a reforma sanitária, ao contrário de encerrada, está desafiada a não prescindir de sua ação inovadora e criativa na luta pelos direitos sociais.
Temos muitas reformas democráticas do Estado a realizar. Nós temos um projeto de sociedade socialista e não podemos abrir mão dele. Nós temos que revigorar essa esquerda democrática para fazer a diferença nessa frente. Recriar utopia, a política do encanto, mas sem utopismos. Ou seja, devemos ser bem cuidadosos com os nossos sonhos, como lembrava Lênin. Definindo, portanto, as nossas vias da construção das estratégias – a legislativo-parlamentar, a socio-sanitária, a técnico-institucional etc.
A retomada da reforma sanitária hoje se faz com a tradição crítica da Saúde Coletiva brasileira, com a ampliação possível das bases sociais e políticas, visando especialmente as eleições de 2026. Esse movimento pode se sobrepor ao processo, trabalhando com novas proposições do projeto e desequilibrando o equilíbrio do binômio da conservação-mudança, apostando na mudança. O processo da reforma continua vivo, revelando contradições, antagonismos, conflitos e lutas de classes que atravessam o Estado e a sociedade brasileira.
Só para lembrar um pouquinho o que o Sergio Arouca nos deixou: o projeto da reforma é o da civilização humana. É um projeto civilizatório, que, para se organizar, precisa ter dentro dele valores que nunca devemos perder, pois o que queremos para a Saúde, queremos para a sociedade brasileira, entendendo que o futuro é o que organiza e mobiliza as forças do presente.
A hora é agora de alinhar o projeto estratégico do SUS!
Fonte: Outra Saúde / Foto: Argel do Valle/Outra Saúde
