Autodeterminação não se compra e nem será garantida por tecnologias produzidas pela Big Pharma ou pelas Big Techs. Exige disputar as regras, ao questionar o modelo biomédico-centrado e lutar pela garantia do cuidado com base na escuta e na autonomia
Uma das palavras da moda hoje é soberania. Grohmann e Barbosa acertaram no ponto em falar de “soberania como serviço” na qual a soberania deixa de ser uma questão de autodeterminação coletiva, e passa a um “serviço” de gestão de infraestrutura e estruturas de governança lideradas por capitais monopolistas transacionais. Fizeram dela um conceito fast-food, que rapidamente se utiliza, para cada paladar há um combo e para cada bandeja um preço… Ao fim tudo é mau digerido e tende a terminar fazendo mal para saúde.
Nesse mercadão conceitual gerido pela métrica dos likes e cia, uma coisa é certa. Está reposta, política, científica e culturalmente, uma questão que nunca saiu dos cálculos do poder: “Afinal, quem tem as condições de possibilidade de decidir os rumos do um povo sobre um determinado território?” De tal modo, voltarmos a falar, formular e debater acerca da soberania é algo a se comemorar. Digo isso porque a nossa terceira e última premissa para os tempos de digitalização das práticas de cuidado e atenção à saúde diz respeito justamente à autodeterminação técnica.
Falar em autodeterminação neste contexto remonta a pelo menos duas dimensões caras à Saúde Coletiva: o encontro profissional-usuário e o território. No primeiro, trata-se do coeficiente de autonomia na clínica. Além de buscar a produção de saúde por distintos meios – curativos, preventivos, de reabilitação ou com cuidados paliativos –, a clínica precisa também contribuir para a ampliação do grau de autonomia dos usuários. Ampliar tal coeficiente significa não reduzir o usuário à adesão passiva a prescrições e procedimentos. Significa, ao contrário, favorecer o autocuidado, a compreensão do processo saúde-doença, a pactuação de corresponsabilidade e a ampliação da capacidade do usuário de lidar com sua própria rede ou sistema de dependências.
O segundo se refere mais precisamente à soberania de um povo, ou melhor, a soberania de uma população que se produz como um povo em seu território1. Ela é condição sine qua non para que um povo governe as suas próprias práticas de cuidado e atenção à saúde. Nesse sentido, soberania não deve ser entendida como atributo administrativo ou jurídico como alguns ainda insistem; ela envolve a capacidade popular de nomear problemas, definir prioridades, preservar modos de vida e produzir respostas de cuidado adequadas aos seus próprios contextos históricos, culturais e ecológicos.
Os povos ameríndios e quilombolas são provas disso – na alegria e na tristeza. Submetidos à violência colonial e estatal, há séculos tais povos ratificam que a autodeterminação significa reconhecer que não há cuidado integral onde as próprias bases de reprodução da vida em um território estejam ameaçadas, pois nele é que organizamos os circuitos alimentares, as relações de parentesco, os rituais, os conhecimentos de cura e as formas coletivas de decisão e a capacidade coletiva de cuidar.
Isso posto, a pergunta que se coloca é: qual o significado das tecnologias na autodeterminação, seja esta entendida como autonomia no encontro clínico seja como soberania popular em um território? Sem qualquer pretensão de desenvolver isso a fundo, penso ser importante — novamente — dar um passo atrás e, na verdade, refletir sobre a relação entre elas. Dito em outras palavras, além de defender que para ambas a autodeterminação técnica é decisiva, vale refletir especialmente sobre a ideia de que autonomia profissional-usuário sem soberania popular é limitada, ou mesmo um erro.
Dois modelos de cuidado
A primeira ideia a recuperar é a distinção entre tecnologias duras, leve-duras e leves. Já refletimos a partir dela em outra oportunidade, mas agora, adensaremos um pouco a temática.
Ao cuidar, o trabalhador em saúde opera um núcleo tecnológico composto pela contradição entre trabalho morto e trabalho vivo em ato. O primeiro se refere ao cristalizado em equipamentos, procedimentos e saberes operativos, isto é, nas tecnologias duras e leve-duras. O segundo trata da dimensão criativa e relacional exercida no encontro e no vínculo com o usuário, se assenta nas tecnologias leves. Disso deriva a compreensão que a relação entre esses dois trabalhos forma o que os seus formuladores chamaram de Composição Técnica do Trabalho (CTT).
Quando há a predominância do trabalho morto, é porque o trabalho vivo está sendo capturado pelo arranjo de máquinas e protocolos. A ele damos o nome de modelo tecnoassistencial biomédico-centrado. Nele, não só o coeficiente de autonomia no encontro clínico tende a ser baixo, como a soberania dos povos em seus territórios também. Por isso, como sabemos, esse modelo caracteriza-se por centrar o cuidado na doença, em seu diagnóstico e tratamento. E isso privilegiando o atendimento individual, a atuação médica especializada, o uso de exames, medicamentos e procedimentos, com forte orientação hospitalocêntrica e curativista.
Dessa forma, tende-se a secundarizar a promoção da saúde, a prevenção, o vínculo e as determinações sociais do processo saúde-doença. Tudo articulado ao complexo médico-industrial/financeiro, reforçando uma atenção desigual, fragmentada e pouco integrada aos territórios e à continuidade do cuidado.
Em contraposição, o modelo tecnoassistencial do cuidado afirma a centralidade do trabalho vivo em ato, isto é, das tecnologias leves com base na escuta qualificada, no vínculo e manejo singularizado. Nele, exames, protocolos, medicamentos e saberes especializados permanecem disponíveis, mas subordinadas às necessidades singulares e coletivas definidas no processo de cuidado, e não à lógica instrumental, mercantil e procedimental. Trata-se de uma organização orientada pela integralidade, pela longitudinalidade e pela cogestão, que reconhece os usuários e as comunidades como sujeitos de saber, direito e decisão.
Ao deslocar o foco exclusivo da doença para os processos de reprodução social, articula promoção, prevenção, tratamento, reabilitação e cuidados paliativos às determinações sociais do processo saúde-doença. A rigor, é mais resolutivo e produtor de autonomia e soberania. Enraizado no território, esse modelo fortalece redes comuns e públicas, capazes de coordenar o cuidado, bem como enfrentar as desigualdades produzidas por classe, raça, gênero e idade.
Hoje, vivemos uma verdadeira tempestade tecnológica, marcada por transformações simultaneamente intensivas, extensivas e de velocidade sem precedentes. Esse processo ocorre sob a crescente simbiose entre Big Pharma e Big Techs expressão de uma etapa avançada de concentração e acumulação de capital, na qual corporações privadas passam a exercer um poder inédito na disputa com a dimensão pública dos Estados capitalistas.
Nesse contexto, as práticas ‘oficiais’ de cuidado e atenção à saúde vêm sendo digitalizadas de modo a reforçar o modelo tecnoassistencial médico-centrado, ampliando os recursos para hospitais em detrimento de ações promotoras e coletivas, recrudescendo a protocolização dos encontros e centralidade dos dados biomédicos, reforçando a lógica procedimental baseada em diagnósticos e intervenções individualistas, aumentado a dependência de infraestruturas privadas, tudo ‘frequentemente’ em detrimento do vínculo e da determinação social do processo saúde-doença.
A transição tecnológica necessária
De fato, na perspectiva de uma unidade de produção da saúde em particular — seja UBS, um consultório especializado ou um hospital, para ficarmos apenas nas unidades ‘oficiais’ — podemos avaliar a modelagem da assistência em sua relação com o CTT em questão. De tal modo que, tendo em vista a contradição ou mesmo antagonismo entre esses modelos tecnoassistenciais, fala-se da importância de uma transição tecnológica. O que significa a busca pela alteração no núcleo tecnológico de produção do cuidado à favor do trabalho vivo, de modo a construir um modelo tecnoassistencial mais resolutivo — e produtor de autonomia e soberania.
Em acordo, não se trata de prescindir ou diminuir a importância das tecnologias duras ou leve-duras, mas de garantir que a lógica instrumental esteja subordinada à lógica do cuidado. Por isso a micropolítica do processo de trabalho em saúde não só é algo de facto, como também é incontornável para analisar, criticar e propor práticas de cuidado e atenção à saúde que produzam maior autonomia àqueles que participam do encontro profissional-usuário. Algo que é em alguma medida sempre resultante de uma dada pactuação entre os diversos atores em cena, e na qual a CTT é central. Afinal, o objetivo final da assistência tem seu solo prático justamente no encontro clínico. É nele que o trabalho vivo em ato acontece. É nele, portanto, que vemos o coeficiente de autonomia ser produzido ou não.
Contudo, atuar sobre o núcleo tecnológico da micropolítica dos processos de trabalho não é o mesmo que operar mudanças no modelo tecnoassistencial— é também. Mesmo alguém como Foucault, refratário às macroestruturas, não desconsiderava que a “microfísica do poder” resultava em “efeitos hegemônicos”, estes por sinal conformando o que ele chamava de “dominação”.
Falar transição tecnológica para um processo de produção da saúde com maior coeficiente de autonomia exige, portanto, falar de qual modelo domina o ‘ecossistema’ de um território — regional e/ou nacional — do qual os processos micropolíticos são partes. Daí porque pensar autononia profissional-usuário sem soberania popular é um erro — teórico e político.
Se entendemos a técnica como algo que vai além de um instrumento, sendo ela também arranjo técnico e, sobretudo, sendo ela um sistema técnico; as possibilidades micropolíticas para uma efetiva transição tecnológica são sempre limitadas, por consequência, o coeficiente de autonomia clínica tenderá ao negativo, posto que sempre localizado, pontual ou sazonal.
Uma coisa é a CTT no trabalho vivo em ato no qual o profissional, o gestor ou a equipe pode construir com o usuário ‘linhas de fuga’ no cotidiano das práticas, pode resistir às capturas do trabalho vivo no interior do núcleo tecnológico do cuidado. Nem todo psiquiatra, por exemplo, é um mero “sistema de recomendação” de benzodiazepínicos e cia; de fato, há alguns que pensam e agem fora da caixa da Big Pharma. Mas outra coisa é a CTT que conforma todo um território. A questão política por excelência é fazer com que essas ‘linhas de fuga’, esses desvios micropolíticos em prol da produção de autonomia se tornem desnecessários uma vez transformada a realidade que os demandam enquanto tais.
O objetivo da transformação política é fazer dos desvios a nova regra — e, importante frisar, fazer com que sempre fique em aberto a emergência de novos desvios, e assim sucessivamente aberto a dialética entre poder instituinte e instituído. Mantendo o exemplo referido acima, portanto, trata-se de fazer com que a psiquiatria biomedicalizante que enquadra prioritariamente o sofrimento psíquico como disfunção individual (neuro)biológica, privilegiando classificação diagnóstica e intervenção farmacológica, deixe de existir de facto — abolindo sua dominação. E essa é uma questão macropolítica, de soberania popular.
Autonomia profissional-usuário sem soberania popular equivale, no limite, a pedir liberdade no interior de uma engrenagem que permanece dirigida por estranhos, poderes alheios. O profissional pode negociar uma conduta, a equipe pode inventar um arranjo singular, o usuário pode conquistar maior compreensão sobre seu processo de saúde-doença. Tudo isso importa. Mas, desvios são necessários quando a regra é a captura.
Um projeto emancipatório tem de disputar a regra, isto é, o modelo tecnoassitencial que estrutura a produção da saúde em escala nacional e, cada vez mais, transnacional. A transição tecnológica de que precisamos é criar condições para que o trabalho vivo em ato deixe de ser uma exceção de resistência e possa se tornar princípio organizador de todo o sistema de saúde. E isso só retomando o movimento da reforma sanitária em defesa do SUS e para além do SUS, no qual, parafraseando uma velha lema, a bandeira também seja “Saúde é autonomia clínica e soberania popular; autonomia clínica e soberania popular são saúde.”
Há que se refletir sobre o território desde a ideia feminista de corpo-território para pensar os problemas que traremos a seguir. Por sinal, penso que ser uma chave valiosa para (re)pensar a autodeterminação no que tocas as práticas de cuidado e atenção à saúde. Mas, deixaremos isso para uma outra oportunidade.
Fonte: Outra Saúde / Foto: Araquém Alcântara
