Multiplicam-se os “vasos comunicantes” entre público e privado na área da saúde. Impulsionado pelos largos incentivos concedidos pelo Estado, o segmento empresarial se fortalece. Enquanto isso, de forma alarmante, o SUS vai se tornando “incapaz de ditar os rumos do sistema”
Por Observatório de Análise Política em Saúde
Uma entrevista de Inês Costal e Patrícia Conceição, para o OAPS
Sediado no Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia (ISC/UFBA), o Observatório de Análise Política em Saúde (OAPS) se define como um “espaço de reflexão e análise crítica das políticas de saúde”, em cujo portal são regularmente publicadas instigantes contribuições acerca dos rumos do SUS e da luta pelo direito à saúde no Brasil.
O texto que se segue, uma entrevista com o pesquisador Frederico Haddad, é parte da série de entrevistas mensais realizadas pelo Observatório. Estudioso das relações público-privadas na saúde em seu doutorado, ele desenvolve em detalhes algumas percepções centrais de suas investigações, dentre as quais destacamos: a) a saúde suplementar não seria um setor econômico tão pujante sem a vultosa ajuda que recebe do Estado, via renúncia fiscal, crédito subsidiado e contratação de planos privados pela administração pública; b) há operadoras de saúde privada que não pagam os ressarcimentos que devem ao SUS como estratégia intencional; c) o SUS não está tendo forças para ditar os rumos da saúde no país, vencido pela regressividade do gasto privado; d) na interação entre público e privado na saúde, o privado está levando a melhor, “se apropriando de recursos públicos e deteriorando as capacidades e condições de organização do serviço público”.
Convidamos todos a acompanhar a produção do OAPS, bem como a se inscrever em seu boletim. Boa leitura! (G. A.)
“O ‘SUS para os pobres’, fruto da colonização ideológica da esfera pública, é um elemento-chave da sustentação política, econômica e social de um sistema de saúde que, se considerado como um todo, produz desigualdades”, afirma Frederico Haddad, doutor em Direito Público, mestre em Direito do Estado e entrevistado do mês de abril do Observatório de Análise Política em Saúde (OAPS). Em tese de doutorado defendida em 2025, o pesquisador investigou como movimentos recentes do mercado de saúde suplementar têm reverberado sobre as condições de organização do SUS e aponta que as raízes dos principais entraves à sua implementação estão relacionadas ao arranjo jurídico-institucional amplo que rege o sistema de saúde.
“O SUS é fundamental ao funcionamento do sistema de saúde brasileiro e à sua produção, ao mesmo tempo em que é incapaz, como centro de decisão, de ditar os rumos desse sistema. É um papel estruturante e central, mas contraditoriamente subalterno e aprisionante, à imagem e semelhança da base da pirâmide social a quem presta atendimento em larga escala”, explica Haddad, que é integrante dos grupos de pesquisa sobre Direito e Políticas Públicas (FDUSP) e Empresariamento da Saúde (IESC/UFRJ) e do Núcleo de Cidadania, Saúde e Desenvolvimento do Centro Brasileiro de Análise e Planejamento (Cebrap).
Na entrevista, explica obstáculos enfrentados pelo SUS e destaca a necessidade de articulação entre as instituições estatais dos três Poderes e dos três níveis da federação “para que o SUS constitucional se realize” — “O SUS é como um ônibus no congestionamento, aguardando por um corredor exclusivo: uma solução justa, efetiva e disponível para resolver um problema coletivo, mas cuja concretização depende de ações e articulações políticas que enfrentem privilégios e priorizem o interesse público, garantindo-lhe o espaço e os recursos necessários ao cumprimento de sua função social”. Boa leitura!
Observatório de Análise Política em Saúde (OAPS): Os movimentos e mudanças do mercado de saúde suplementar brasileiro são algumas das questões analisadas em sua tese de doutorado “As interfaces público-privadas do sistema de saúde e as implicações do mercado de saúde suplementar para o SUS: conflito distributivo em movimento”. Qual perfil de setor privado de saúde tem atuado no país? Quais as suas principais características?
Frederico Haddad: O mercado de saúde suplementar brasileiro é marcado, desde sua origem, por um elevado grau de heterogeneidade. A própria regulação do setor, estabelecida entre o final dos anos 1990 e o início dos anos 2000, reconhece e reflete diversos perfis de operadoras de planos de saúde, classificadas em cinco modalidades conhecidas: seguradoras, cooperativas, empresas de medicina de grupo, organizações filantrópicas e entidades de autogestão. Esse traço é, ainda, complexificado ao se considerar os diferentes arranjos empresariais presentes, sobretudo, nos demais segmentos do setor, com destaque para os mercados de serviços médico-hospitalares e os mercados de serviços de apoio à medicina diagnóstica.
Esse mosaico multifacetado de ofertantes já está bem documentado na literatura. Avançando na produção desse conhecimento, algumas pesquisas mais recentes vêm buscando compreender os movimentos estruturais no setor, em curso nas últimas duas décadas, que de certa forma atravessam essas modalidades empresariais formalmente reconhecidas. A minha pesquisa se associa a esse esforço coletivo de investigação, buscando reconstituir, empiricamente, o processo pelo qual vetores de concentração horizontal, verticalização, conglomerização e financeirização se articularam e resultaram na emergência e consolidação de grandes grupos econômicos.
Para além de se dar nome aos bois, o objetivo principal, nesta primeira frente, foi desvendar os comportamentos estratégicos desses grupos que protagonizaram as referidas transformações. Em breve síntese, o aprofundamento da pesquisa permitiu propor uma espécie de tipologia dos maiores conglomerados do setor, acentuando as diferenças identificadas por trás dos movimentos comuns ou convergentes.
A partir disso, os principais grupos econômicos foram classificados em três categorias: (i) grupos especializados no subsegmento de planos básicos, que adotam estratégias de intensa verticalização societária, forte geração de economias de escala e expedientes rígidos de controle de custos, como Hapvida, Prevent Senior e Atena; (ii) grupos que priorizam o subsegmento de planos de médio e alto padrão, marcados pela convivência contraditória entre movimentos de choque e de cooperação entre conglomerados de prestadores e grandes seguradoras, como Rede D’Or (que controla o conglomerado também formado por Sul América e Qualicorp), Bradesco e Dasa; e (iii) grupos econômicos que optaram por não se especializar nesses subsegmentos mais dinâmicos do setor e que parecem ter perdido competitividade nos últimos anos, como o Sistema Unimed, ainda que mantenham grande relevância a nível nacional e em praças de médio porte.
Apesar de ter limitações e não se pretender fechada ou exaustiva, essa tipologia foi analiticamente útil para explorar a pergunta central do trabalho: como os movimentos recentes do mercado de saúde suplementar reverberam sobre as condições de organização do SUS?
Observatório de Análise Política em Saúde (OAPS): Que elementos têm contribuído para o Brasil abrigar o segundo maior mercado de planos de saúde privados do mundo?
Frederico Haddad: Seja na assistência à saúde, seja em outras esferas de reprodução social, é comum que se dissemine, sem maior reflexão, a ideia de que a existência e o crescimento da oferta e dos arranjos privados são explicados, principalmente, pelas insuficiências do serviço público. De modo mais ou menos explícito, esse raciocínio contribui para consolidar um nexo de causalidade unidirecional, que é sedutor, mas desprovido de base empírica. Os planos de saúde, as escolas particulares, a aquisição e uso intensivo de automóveis para deslocamento urbano, tudo isso se deveria, segundo essa visão, a omissões do Estado ou à sua incapacidade de organizar bens e serviços públicos de qualidade. A existência desses arranjos, segundo essa leitura, ajudaria a desonerar o Estado de parte de suas obrigações perante a sociedade.
A formação e a evolução da saúde suplementar no Brasil contam uma história bastante diferente. Entre o final dos anos 1970 e o início dos anos 2000, uma série de pesquisadores e pesquisadoras demonstraram, a partir de áreas do conhecimento, metodologias empíricas e referenciais teóricos dos mais diversos, como ações deliberadas do Estado e recursos públicos foram fundamentais para a constituição e o desenvolvimento de arranjos privados de assistência à saúde.
Sem cair na armadilha de atribuir linearidade ou determinismo à história, conhecê-la é fundamental e ajuda a compreender como, a despeito das mudanças e descontinuidades ocorridas desde então, decisões estatais e recursos públicos continuam sendo, no contexto atual, um pilar importante da sustentação e do desenvolvimento do mercado de saúde suplementar. A tese não afirma que o mercado existe apenas por causa do Estado, mas que não pode ser compreendido em seu porte, estrutura e características sem os estímulos estatais.
Os crescentes gastos tributários em saúde, com destaque para as deduções dos gastos com saúde do IRPF [Imposto sobre a Renda da Pessoa Física] e do IRPJ [Imposto sobre a Renda da Pessoa Jurídica], são a faceta mais visível e óbvia. Mas constituem apenas uma fração dos estímulos estatais, diretos e indiretos, tanto à oferta, quanto à demanda por planos de saúde e por outros arranjos privados de assistência à saúde. Além das deduções, esse universo de estímulos inclui, entre outros, a concessão de crédito subsidiado à expansão da infraestrutura assistencial privada, a contratação direta ou o subsídio à contratação de planos privados por entes da Administração Pública, a ineficácia histórica do sistema de cobrança do ressarcimento ao SUS pelas operadoras, a relevância do credenciamento de hospitais universitários públicos e de entidades filantrópicas por operadoras de planos de saúde, bem como os investimentos públicos destinados à formação de profissionais que atuarão exclusiva ou prioritariamente na esfera privada.
É muito difícil contestar que, sem esses estímulos, o Brasil não teria um mercado tão robusto, que responde atualmente por mais de 50 milhões de beneficiários de planos de assistência médico-hospitalar.
Observatório de Análise Política em Saúde (OAPS): A ideia de vasos comunicantes que conectam o SUS e o mercado de saúde suplementar é central na sua pesquisa. Quais são os principais pontos de conexão entre essas duas esferas?
Frederico Haddad: A expressão “vasos comunicantes” foi utilizada no trabalho com o intuito de se referir aos canais de conexão estruturados do sistema de saúde por meio dos quais se estabelecem interações regulares entre o público e o privado. A pesquisa identificou e analisou empiricamente quatro principais dimensões em que o mercado de saúde suplementar e o SUS interagem entre si:
I. A dimensão do financiamento, tendo em vista que mercado e SUS disputam fontes de receitas comuns originadas do fundo público, de forma direta ou indireta, imediata ou potencial, como bem ilustram os crescentes gastos tributários em saúde, já aludidos;
II. A dimensão da infraestrutura, considerando que há uma vasta gama de estabelecimentos de saúde – geridos por entidades lucrativas, filantrópicas e até mesmo públicas (como é o caso de alguns hospitais universitários) – que prestam serviços médico-hospitalares e serviços de medicina diagnóstica tanto ao SUS, quanto a operadoras de planos de saúde;
III. A dimensão dos recursos humanos, uma vez que entes públicos e privados concorrem entre si pela atração dos mesmos profissionais de saúde, bem como pela carga horária do elevado percentual de profissionais adeptos da chamada dupla-prática, oferecendo serviços simultaneamente em ambas as esferas;
IV. A dimensão da utilização, em que se verifica o uso expressivo dos serviços públicos por beneficiários de planos de saúde, inclusive para procedimentos contratualmente cobertos, bem como o uso de serviços privados por usuários recorrentes do SUS.
Apesar de utilizá-las para fins analíticos e organizacionais, a pesquisa não desconsiderou as interações cruzadas desses vasos comunicantes entre si ou, tampouco, a existência de outros canais de interação menos estruturados do ponto de vista institucional. A título de exemplo, o trabalho abriu diálogo com pesquisas que apontaram que, para além dos recursos materiais, as esferas pública e privada também disputam entre si recursos políticos e simbólicos, além de disseminarem ideias que se influenciam mutuamente, ainda que de modo assimétrico.
Nessa direção, mesmo sem dispor de base empírica comparável em relação ao que foi possível nas outras dimensões, a tese também buscou explorar e discutir hipóteses de que o mercado de saúde suplementar reverbera, a partir de diferentes vetores, sobre a expectativa dos usuários do SUS, a formação dos profissionais de saúde e o modelo assistencial praticado na esfera pública, assim como contribui para minar seu suporte político e sua imagem junto à opinião pública.
Observatório de Análise Política em Saúde (OAPS): Como o conflito distributivo tem se manifestado na saúde? De que forma a relação entre o mercado e o SUS, por meio dos vasos comunicantes analisados, tem impactado o sistema público de saúde?
Frederico Haddad: Apesar da enorme capacidade do SUS de reduzir desigualdades sociais e iniquidades em saúde, os dados disponíveis indicam que o gasto em saúde no Brasil, aí considerados os gastos públicos e privados de forma conjunta, é regressivo. Em outras palavras, o gasto privado no país é tão concentrador que não apenas compensa, como reverte o caráter claramente progressivo do gasto público. Numa perspectiva macro, isso se relaciona com a composição dos gastos totais em saúde, em que os gastos privados, aí incluídos os subsídios públicos, são majoritários (quase 60%), em contraste com o que se verifica em outros países que também dispõem de sistemas universais, como Reino Unido (21%), Espanha (33%) ou Portugal (40%).
Já em uma perspectiva micro, esse quadro se deve, em grande medida, ao fato de que o mercado de saúde suplementar, da forma como está organizado, é um gerador de desigualdades. Refiro-me, aqui, não apenas à estratificação de acesso entre os beneficiários de planos de saúde e a parcela majoritária da população que não participa do mercado, mas também às reestratificações internas ao mercado, que criam e aprofundam desigualdades inclusive entre os próprios beneficiários de planos de saúde.
Não se trata aqui de simplificar ou caricaturizar a relação entre o público e o privado na assistência à saúde, que é complexa, multifacetada e constitutiva do sistema de saúde brasileiro. Também não se trata de demonizar ou ignorar o fato de que o SUS depende, em variadas medidas, em função da localidade e do nível de atenção, de ativos detidos por organizações privadas para organizar e prestar seus serviços ao conjunto da população brasileira. Essa complexidade, contudo, não impede que se reconheça uma tendência geral resultante do conjunto de interações identificadas, particularmente quando se recorta, do setor privado como um todo, as empresas e os ativos atuantes prioritariamente na saúde suplementar.
Na conclusão da pesquisa, defendi que as raízes dos principais entraves à implementação do SUS, tal como estabelecido na Constituição de 1988, não são endógenas à política pública. Dizem respeito ao arranjo jurídico-institucional mais amplo que rege o sistema de saúde, do qual o SUS é apenas parte. Como os operários de uma fábrica que tudo produzem, mas são coadjuvantes nas decisões sobre a organização do trabalho e a distribuição do excedente, o SUS é fundamental ao funcionamento do sistema de saúde brasileiro e à sua produção, ao mesmo tempo em que é incapaz, como centro de decisão, de ditar os rumos desse sistema. É um papel estruturante e central, mas contraditoriamente subalterno e aprisionante, à imagem e semelhança da base da pirâmide social a quem presta atendimento em larga escala.
Em contrapartida, mesmo que por meio de processos descentralizados, implícitos e, frequentemente, não deliberados, o mercado de saúde suplementar, minoritário na produção dos serviços e na proporção da população que atende, mostra desenvoltura como centro de poder. Apropria-se de recursos socialmente produzidos, mobiliza instituições e normas jurídicas, molda arenas decisórias, instrumentaliza políticas e influencia mecanismos de cognição, à conveniência de seus interesses.
Dados os níveis de assimetria em que se desenvolve, a disputa por recursos políticos, econômicos e simbólicos entre as esferas pública e privada de prestação de serviços de saúde não faz do SUS um obstáculo ao desenvolvimento do mercado. Pelo contrário, nas condições restritas de implementação que lhe são politicamente impostas, o SUS acaba por servir de apoio, diluir riscos da atividade privada, acomodar conflitos, cobrir vazios assistenciais, organizar estruturas compartilhadas e, em suas virtudes e insuficiências mais ou menos programadas, legitimar a própria existência do mercado e os esforços públicos e privados destinados a expandi-lo. O “SUS para os pobres”, fruto da colonização ideológica da esfera pública, é um elemento-chave da sustentação política, econômica e social de um sistema de saúde que, se considerado como um todo, produz desigualdades.
Observatório de Análise Política em Saúde (OAPS): Você destaca na sua pesquisa que uma das operadoras de planos de saúde tem como modelo de negócio não pagar o ressarcimento ao SUS, apostando na judicialização. Como você examina a situação atual em que tal operadora está sendo beneficiada pelo Programa Agora Tem Especialistas (PATE)?
Frederico Haddad: Os dados extraídos das bases da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e analisados pela pesquisa revelaram que, historicamente, a Hapvida e a Notre Dame Intermédica – que, entre 2021 e 2022, se fundiram para formar um dos maiores grupos econômicos do setor (Grupo Hapvida) – adotaram expedientes sistemáticos para se esquivar de algumas de suas obrigações regulatórias, em especial, a de ressarcir o SUS pelos serviços contratualmente cobertos que foram comprovadamente prestados a seus beneficiários. No caso da Notre Dame, os dados sugerem que a prática se sustentava, principalmente, pelo questionamento judicial sistemático às cobranças feitas pela ANS. No caso da Hapvida, que parece mais extremo, os dados indicam uma insubordinação à cobrança, muitas vezes sequer amparada em litígios. Essas práticas fizeram com que esse grupo econômico representasse um percentual enorme, desproporcional em relação ao estoque de dívida do ressarcimento, apurado em 2024.
Antes mesmo do lançamento do Programa Agora tem Especialistas (PATE), que é posterior e não fez parte do objeto da tese, houve sinais razoavelmente claros de que o Grupo Hapvida atuou para reverter ao menos parte dessa situação. A partir das notícias e dos dados públicos, minha hipótese é que isso se deveu a dois fatores principais: (i) os passivos registrados nos balanços do Grupo, aí incluídas as dívidas relacionadas ao ressarcimento do SUS, passaram a produzir ruídos recorrentes junto aos investidores do mercado financeiro; e (ii) abriram-se no governo federal condições mais favoráveis para devedores de quaisquer setores econômicos renegociarem suas dívidas, num reforço às iniciativas voltadas ao aumento da arrecadação pública federal.
Seja por motivações econômicas, jurídicas ou reputacionais, o fato é que, conforme noticiado na imprensa e reportado aos investidores, o Grupo Hapvida buscou negociar junto às instituições competentes do Governo Federal a quitação do estoque das dívidas. Os dados da ANS indicam, ainda, que a judicialização das cobranças mais recentes passou a ser muito mais seletiva do que o que se via anteriormente.
Nesse sentido, não me parece correto, à primeira vista, afirmar que o PATE representa um benefício relevante às operadoras de planos de saúde em geral ou ao Grupo Hapvida em particular. Considero muito positiva a intensificação dos esforços do Ministério da Saúde e da ANS para tornar a cobrança do ressarcimento mais eficaz, seja via arrecadação, seja via prestação de serviços públicos contratados, fiscalizados e remunerados via abatimento de dívidas. É particularmente preocupante constatar as deficiências históricas tanto da identificação dos atendimentos elegíveis à cobrança, quanto do sistema de cobrança em si, que não se mostrou capaz de dissuadir, ao longo de duas décadas, um uso indireto, predatório e seletivo do SUS, como uma espécie de válvula de escape que favorece a restrição de acesso dos beneficiários a procedimentos contratualmente cobertos.
Entendo o componente do ressarcimento do PATE como uma tentativa que vai no sentido contrário a esse histórico, somando-se aos esforços iniciados, sobretudo a partir de 2011, para aperfeiçoar o ressarcimento do SUS. Nesse caso, com o ganho de buscar traduzir o ressarcimento no aumento imediato da produção no setor público, além de ter suscitado o debate sobre a defasagem dos parâmetros de ressarcimento.
A despeito disso, não se deve deixar de apontar a contradição de que o principal combustível desse componente do PATE é a utilização do SUS por beneficiários de planos de saúde, algo que a própria política de ressarcimento pretendia desestimular, ao menos da maneira programada e sistemática como historicamente ocorreu, coibindo o enriquecimento sem causa das operadoras de planos de saúde. Em outras palavras, se a política de ressarcimento for bem sucedida, seja via PATE ou outras formas de cobrança, a tendência seria um uso menos recorrente do SUS pelos beneficiários de planos de saúde – hoje avolumado pelas negativas indevidas de cobertura –, o que redundaria numa perda de relevância do componente do ressarcimento.
Esse e outros aspectos do programa vêm sendo monitorados de perto pelo Grupo de Pesquisa e Documentação sobre o Empresariamento da Saúde (GPDES), liderado pela professora Lígia Bahia e pelo professor Leonardo Mattos, do qual também faço parte. A quem se interessar, recomendo a leitura da Nota Técnica sobre o PATE, divulgada no início do ano.
Observatório de Análise Política em Saúde (OAPS): No livro “O Direito à Rua: Políticas Públicas e a Função Social das Vias Urbanas”, você aponta que houve uma escolha política por um padrão de mobilidade urbana que reduz a rua a um local de circulação, restringindo seus usos secundários — lazer, cultura, convívio e manifestações políticas, por exemplo. Que tipo de política pública precisamos para uma relação mais democrática e saudável entre cidadãos/ãs e cidades?
Frederico Haddad: Esse livro foi o principal desdobramento da minha dissertação de mestrado, defendida em 2019. Pode parecer que mudei drasticamente de tema, mas há uma estrutura de análise comum, em torno da preocupação sobre de que forma as interfaces entre o público e o privado contribuem para um determinado padrão de distribuição de recursos e oportunidades. No contexto brasileiro, essa preocupação é patente tanto na área da assistência à saúde, como na de mobilidade urbana.
No livro, defendo que as ruas são o espaço público por excelência, sendo destinadas e afetadas não apenas à circulação, mas a diversos outros usos fundamentais à vida urbana, como os que você apontou. Contudo, a opção pela adoção de políticas rodoviaristas, de estímulo ao uso intensivo de automóveis particulares, criou uma falsa oposição entre circulação e permanência, criando um nível de escassez artificial, de modo que as ruas deixassem de comportar o convívio, a expressão, o lazer, o brincar, o debate, o verde e assim por diante.
Até hoje ignorada por grande parte dos gestores e das instituições de controle, a Política Nacional de Mobilidade Urbana, aprovada em lei em 2012, determina a priorização dos modos ativos e dos modos coletivos de transporte, que são justamente aqueles que mais bem se harmonizam com os usos secundários, atendendo os critérios que entendo necessários ao cumprimento da função social das vias urbanas. A legislação também estabelece, como princípio, a justa distribuição do espaço público de circulação, além de oferecer uma série de instrumentos para sua concretização no nível local.
Concretamente, cidades mais saudáveis, democráticas e igualitárias dependem de políticas que incentivem o uso do transporte público, da bicicleta e da caminhada; que garantam espaço e segurança aos usuários desses modos de transporte; que desestimulem o uso excessivo dos automóveis particulares, que são ineficientes, intensivos no uso do viário, poluentes e respondem pela maior parcela dos acidentes que vitimam, sobretudo, pedestres, ciclistas e motociclistas; que fomentem outro padrão de ocupação das ruas, com mais esporte, cultura, lazer, convívio e áreas verdes.
Iniciativas políticas adotadas em algumas grandes cidades brasileiras demonstram que há uma imensa demanda reprimida por esse tipo de política na sociedade brasileira, que rapidamente responde e reage aos primeiros estímulos, ocupando as ruas e experimentando outras formas de se relacionar com a cidade.
Observatório de Análise Política em Saúde (OAPS): Na sua tese você compara a situação do SUS com a dos ônibus quase imobilizados numa cidade em que a regulação foi insuficiente e que os corredores de tráfego para o transporte público não foram priorizados. Como o planejamento, a regulação, o controle e a avaliação pelo Estado poderiam reforçar o SUS diante dos interesses privados? Como acionar o Poder Legislativo e o Judiciário, além do Executivo, nessa perspectiva?
Frederico Haddad: Utilizei essa metáfora para tentar jogar luz sobre algo que é evidente no contexto da mobilidade, mas ainda um tanto opaco no contexto da assistência à saúde: o conflito distributivo e a disputa por recursos entre o público e o privado. Nas ruas, as leis da física e o consequente elevado grau de rivalidade em torno do espaço de circulação escancaram o conflito. Sem a adoção de medidas redistributivas, o usuário do automóvel terá muito mais capacidade de ocupar espaço do que o usuário do modo ativo ou do modo coletivo, o que se traduzirá numa distribuição desigual do tempo de circulação, do custo de transporte, da segurança do deslocamento, das responsabilidades e dos ônus pela poluição produzida e assim por diante.
Se o poder público não garantir espaço e recursos mínimos ao transporte público e aos modos ativos, eles terão suas condições de organização totalmente deterioradas pelo transporte individual motorizado no “livre mercado” das ruas. Os corredores de ônibus são um exemplo claro de reversão dessa tendência: a reserva planificada de espaço é a expressão máxima da prioridade e resulta numa distribuição mais justa dos benefícios e dos ônus do sistema de mobilidade urbana.
Em termos gerais, algo semelhante se verifica na assistência à saúde. Como vimos, existem canais institucionalizados por meio dos quais as esferas pública e privada interagem e, em boa medida, concorrem por ativos. A predominância de políticas distributivas e regressivas permite que, nessa interação, o privado leve a melhor, se apropriando de recursos públicos e deteriorando as capacidades e condições de organização do serviço público. É por essa razão que a saúde suplementar não se presta a desonerar o SUS, como por vezes se presume e afirma.
Isso se reflete no próprio desenho das arenas decisórias, que são atualmente fragmentadas e contribuem para manter interesses e conflitos opacos. Em regra, onde se discute saúde pública não se discute saúde suplementar e vice-versa.
Assim, no debate público, a crítica e problematização da atuação das empresas do setor se limita, no mais das vezes, à defesa dos direitos dos consumidores, que têm nos planos de saúde a promessa de uma solução individual para uma questão intrinsecamente coletiva. No conjunto disperso dos conflitos regulatórios e judiciais – pela negativa de cobertura, pelo reajuste abusivo, pelo atraso no reembolso – dilui-se o conflito radical em torno das condições e das estratificações de acesso a um direito social fundamental, garantido pela Constituição em termos universais e equânimes.
Forja-se, dessa forma, uma arena de disputas em que diversos interesses se contrapõem e se compõem, exceto o da maior parte da população, excluída dos esquemas privados de assistência à saúde. Os segmentos da população com maior poder de influência e pressão vocalizam demandas contra violações a seu direito contratual, opondo-se a este ou aquele agente de mercado, mas silenciam contra a estrutura de privilégios e diferenciações que permeia o sistema de saúde como um todo, alinhando-se inconscientemente aos interesses gerais de sustentação e expansão da esfera privada.
Por isso, termino a tese afirmando que o SUS é como um ônibus no congestionamento, aguardando por um corredor exclusivo: uma solução justa, efetiva e disponível para resolver um problema coletivo, mas cuja concretização depende de ações e articulações políticas que enfrentem privilégios e priorizem o interesse público, garantindo-lhe o espaço e os recursos necessários ao cumprimento de sua função social.
Em termos bastante genéricos, construir corredores de ônibus na saúde significaria garantir recursos e condições para que o SUS se materialize e desenvolva, restringindo e planificando as interações público-privadas, que não deixarão de existir.
É contraditório que o subfinanciamento crônico da política constitucionalmente priorizada conviva com o crescimento explosivo de todo tipo de gasto tributário com a saúde privada, bem como com os incentivos massivos que alguns órgãos públicos destinam à contratação de planos privados para ou por seus servidores.
É contraditório que a insuficiência da infraestrutura do sistema público conviva com uma regulação frouxa das entidades filantrópicas, que recebem importantes benefícios fiscais, sem necessariamente oferecer contrapartidas proporcionais em termos de atendimento ao serviço público.
É contraditório que a escassez de profissionais de saúde conviva com o protagonismo que o Estado efetivamente tem, no que diz respeito ao financiamento da educação superior, e que deveria ter, por força da lei, no que diz respeito aos poderes de regulação da formação dos profissionais de saúde e de sua inserção no mercado de trabalho.
A lista de contradições é interminável e contribui para apontar caminhos do tipo de articulação que poderia ser feita entre as instituições estatais dos três Poderes e dos três níveis da federação para que o SUS constitucional se realize.
Fonte: Outra Saúde / Imagem: Ikon/The New Stateman
